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「介護現場とリスクマネージメント」
講師■村田 麻起子さん
（特別擁護老人ホーム フィオーレ南海 生活指導員）
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安価で基本的なサービスを保障
私たちを取り巻く環境、施設ケアだけではなく介護保険制度っていうのが大きく動いています。いろんな問題が浮上してきました。
在宅サービスよりも施設サービスが、本当に安価で一定水準のサービスが提供されます。生活相談員として保険の請求や小口の管理もやっているのですが、入所の場合利用者の平均負担額は、食事も含めて３万８千円くらいです。私どもの施設の要介護度平均３.６４（４月１日現在）。施設は２４時間介護が提供されて、在宅と違い基本的なサービス提供されます。
・３食の食事が提供される
・入浴も確保できるということ
・医療、非常勤ですけど医師がいる、看護士もそばにいるというような環境
それでいて４万円を切るような負担額で提供されるということで、入所の申し込みが非常に多くて、１００名の入所の申込み者がいます。（３月３１日現在）
介護報酬の引き下げ
介護報酬は引き下げられ、利用者が支払う保険料は、負担が高くなるのに、４月から皆さんの中には、４.２％下がったからといってあんまり関係のない問題だな、と思っておられる方もいると思いますが、施設で働く職員にとっては大きな問題になってきます。収入が減るっていうことは何かを削るのです。それは人件費なのです。
人件費を減らすのは非常に厳しいですね。リスクマネージメントという視点からも施設サービスに時間と場所に人がいるっていうのは大事なことです。それが人件費を減らされるということで大きな問題になってくる。現場にとっては苦しい問題です。
介護報酬が下がるのは１・２・３で、４・５っていう重い方々はあまり下がらない。施設は４・５の利用者に入所してもらうほうが収入が上がる。また、平成１５年の４月から始まる優先入所の制度でも、４，５の利用者に高い点数がでるようになっています。
ところが４・５の方というのは、１１０分以上の介護量が提供されないといけないということになっているのに実際は、私たちが介護する中ではおむつ交換、入浴介助の時や食事介助の時など、四肢拘縮して訴えができなく介護量というのは少なくなる傾向がある。４・５の利用者には、医療系のことが必要になる。例えば胃ろうや吸引が必要であったり、そういう医療とか看護が必要な方々が４・５の利用者に非常に多い。
そういう方々が多いと、夜勤の時が介護職に負担になります。特養での看護は夜勤に入っていただけないので、非常に厳しいです。その中で短期入所とか、人たちにケアしながら、事故は起こしてはいけない。でも人件費は削減されるかもわからない。単に報酬が下げられることによって。
施設は転換を迫られている
・身体拘束を廃止
１９９９年、身体拘束の禁止規定が当時の厚生労働省令、厚生省令でだされました。
２０００年、介護保険が施行されて、身体拘束と事故の問題が浮上してまいりました。
２００１年３月、厚生労働省から出された『身体拘束ゼロへの手引き』が配られています。具体的に拘束をしていてはいけない１１項目が明文化されました。
介護が保険サービスになったことで、身体拘束や権利擁護、事故対応、苦情解決など措置時代に曖昧にして来た問題が顕在化して一つ一つ解決していなかなければならない大きな問題となっています。
けれど、この身体拘束の問題は、介護保険以前の問題で、人権に関わること、根本的なことです。いかなる人も、社会で普通に生きていく権利が認められているのであるから、施設の生活においても、その人権は護られるべきです。身体を拘束することは、人権侵害なのです。
介護老人保健施設が特養化している？！
近頃、介護老人保健施設（老健）のアイデンティティについて考えます。介護老人保健施設は特養化していると言われています。それは、生活の場になってきているのではなくて、在籍期間が長くなってきて３ヵ月とか半年で在宅に帰すといわれますが、なかなか帰ってない現状がある。
在籍１年以上という方も稀におられる。その次にどこに行かれるか？ やはり特養の入所を待っておられます。特養の入所待ちの施設になってしまっている。リハビリをしてもなかなか在宅には帰れない状況。老健の独自なアイデンティティというのが今日消えつつあるのではないでしょうか。これは非難ではなくてそういう社会的な状況もあることは事実ではないかなと思います。むしろ、療養型が本来の老健機能のある部分を担いつつある。
最初に施設のタイプやコンセプトがあるのではなく、施設の色、サービスの内容は、そこで暮らす人たちが作っていくもので、地域にある施設のサービスは、その地域の人たちと一緒に創っていくものであるかもしれません。
変化する施設
私たちが毎日お年寄りと関わっている中、現場の流れと社会の大きな流れ、この二つがあると言われています。今までは、施設か在宅かということだったのですけど、クローズアップされてきたのが特定有料老人ホームやケアハウス、グループホームなど、中間の第三類型といわれている施設です。
ケアハウスというのはもうご存知のようにPFI方式といって、株式会社が参入できるようになってきました。特養も何れ株式会社が参入できるようになるでしょう。それは公設民営とかでなく、建物を作る段階から関わっていくPFI方式も含めて、株式会社の特養というのが出てくるでしょう。
短期入所（ショートステイ）はリスクが高い
私は現場で生活相談員と短期入所を兼務しておりますが、短期入所の事業は、介護保険に入って、施設ケアの付属品のような存在ではなくなっています。単独で、きっちりと捉えないといけない事業になりました。短期入所というのは契約を取り、面接に行く。自分ところの居宅介護支援事業所だけでなく、よその居宅介護からも紹介がある。受けるのはいいのですが、自宅で非常に個別な生活をしている利用者、事故のリスクの高い方々なのです。
うちの特養は、短期入所１８ベッドがあるのですが、１８名満床にしたら大変。すごいことになります。日勤者７名で５２名の入所プラス１８名受けたら的確な介護は提供されない。今は稼働率３０％から４０％です。安全にサービス提供するのであれば、特養のケアスタッフの介護力だったら、妥当な線ではないかと思うのです。利用者の方にも負担を掛けたくないので、１泊２日のお試しショートステイから始めていただくことを契約の際にお勧めしています。
サービスの満足度っていうのはどこにあるのか、家族の満足も大切ですが、利用者の方の満足度が一番大事だと思っていますので、初めから負担を掛けると嫌がられて長続きされないのです。長く、安心して利用してもらう為に１泊２日から始めてもらうことを投げかけています。
介護保険とともに組織も見直しが必要
措置の時代の組織体系って、施設長、園長がいて、副施設長がいて、生活相談員、事務長がいた。その時代から全てが介護保険になって変わっているわけです。しかし事務所の中を覗くと、組織って変わっていないのですね。周囲の状況が変化しているので、組織がそのままでは、どこかに無理がかかっていると思われます。
例えば、生活相談員の事務量っていうのは莫大に増えているわけでしょ。仕事の内容が違ってきているのです。なのに組織図は変わっていない。役職と職務内容の整理、見直し、必要なのでは。
１５年度からは介護施設には専任の介護支援専門員を置かないといけないことになりました。これは、とても良いことであると思いますね。介護主任や生活相談員が兼務でサービス計画を立てていたのでしょうが、やはり専任がリーダーシップとって作成するべきです。定期的なカンファレンスをして、申し送って、見直しをして、家族の方も含めサービス担当者会議、モニタリングと、形だけ整えることはできても、定期、随時に、きちんと行おうとすれば、やはり専任です。計画を立てなくても、その日からサービスと提供できる現場がある中で、それだけ、入所者一人一人の個別ケア、現場に伝えていくのか？介護支援専門員が作成したサービス内容を、どのように現場に落としていくのか？今後の課題でしょうね。
システム確立の必要性
例えば事故なんか起こったりしますよね。
ご家族様にご連絡する。ご家族様から聞いてこられて、事務所が電話を取りますよね。「わかりません」と言ったりする、どのような事故が起こってどのように報告をしたっていうことが事務所にうまく引き継げてない。だからご家族が不快な思いをしたりするようなことが起きると思います。
 現場で起こったことが事務所にまで伝わり、ご家族が後で電話を掛けてこられても迅速に対応、「ああ、先程は申し訳ございませんでした」の話からはじまって、そういう情報伝達のシステムも大事ではないかと思い、リスクマネージメントっていうのを考えだしました。満足度っていうのを要求され、いいサービスを提供しないといけない。いえ、むしろ現場は言われなくても良いサービスを提供していきたい介護職が一杯います。
利用者の苦情などもきちんと解決していかないといけない。それを考えると兼務っていうのでなく、電話による調整であるとか、そういうことにものすごく時間がかかってきます。私はやっぱり専任を増やす方がいいサービスを提供できるように思います。事務的なことを、非常勤に担ってもらうとか、生活相談員だったら生活相談に関わる部分だけを持つようにするとかね。介護保険に伴う事務量も膨大です。１０日にレセプト請求もいないといけない。件数が少ないのに過誤請求が多くて困っております。そんな調整の時間もたくさん要るようになってまいりました。
工夫して研修を
介護は人が人に提供するサービスなのですね。私たちはモノを売っているのではなくて、サービスを提供しているのです。その中で一番大事なのは、その提供する人を育てることなのです。
研修をコーディネイトする人がいるといったら、「そうしたら誰がするんだ」っていうことになる。うちも研修が大変でして、研修するための講師をなかなか招けないのです。けれども、施設の中に専門職がたくさんおられます。介護支援専門員や、看護士さん、非常勤で来てる医師がいるわけで、そういう人たちにお願をしています。なるべく、時間内研修を心がけています。無理のない調整をして年間研修計画に基づいて行っています。特養は、夜勤日勤のシフトがあるので難しいところもありますが。
利用者との関わり方で抑制をなくせる
介護現場のリスクっていうのは非常にたくさんあり、皆さん方日々事故とかで悩んでらっしゃると思います。うちの施設も、立ち上げて４年目に入っておりまして、立ち上げた時は、今で言う安全ベルト、 抑制帯を１５、６名の方にしておりました。記念として残しています。その抑制帯っていうのは胸まであって、大きな胸当てみたいになって、ひもで縛るようなものです。でもそれは外していこうということでひとつずつ外して取り組んだ。
そこへ「抑制をしないケア大阪宣言」をしてしまったのです。やらねばならぬという状況になって、大変現場は悩んだ。その中で個別に関わることを十分提供できないままに外してしまったので、事故が連続して起きた時期っていうのが３年ほど前にはやはりありました。１年ほど経って振り返ってみたら抑制帯は外せていたのだけれども、一生懸命に利用者のそばで関わったら、慌てなくても外れたのではないかな。提供者側の意識で、「身体拘束を外してますよ」や、「リスクマネージメントやってますよ」っていうんじゃなくて、やはりそこにいるお年寄りの意識に立って徐々に外す。外れることは結果であって、大事なのはその利用者にどれだけ近くで関われたかっていうことが大事だなと、今の反省の中にあります。リスクマネージメントっていう言葉は綺麗ですけど大切なのは今の施設の状況というのを、あるいは在宅の方の場合、今自分たちが関わっている現状というのをしっかり見据えるっていうことがまずスタートではないかと思います。
痴呆症の人のケア
 今痴呆性のケアと言われていますけれども、身体的な機能の低下とか様々な経過があるんです。お年寄りがどういうイメージの中で暮らしておられるのか知ることが大切なのですね。特養のお年寄りはうちの施設で平均８７歳、その内８、９割方が痴呆症といわれる方々です。痴呆症っていうのは時間の軸や、季節の軸とかが変わってきて、時間や場所に制約されない、自分だけの世界の広がりがあるのではないでしょうか。だれしも自分のワールドって持っていらっしゃるのですよね。そこへ身体はどんどん動きにくくなってくるんですね。下着を着るのもものすごく時間がかかり、ご飯を食べるのも時間がかかる。
例えば「今日はお風呂でしたけど中止になりました」、というと頭の切り替えができないんですね。「今日お風呂と思って朝から頑張って洗面器用意してきたのに」とガクーッとなっています。それだけで気持ちを切り替えるのに時間がかかってしまう。移乗の時でも「なかなか車椅子に乗ってくれない」と思うけれども、それだけやっぱり時間がかかるんですね。身体機能っていうのが落ちてくる。
色が違うだけで階段のように見えてしまう「視空間の障害」っていうのがあります。床はグリーンですけど廊下に出たら色が違います。段差はないのだけれども、そういう色の違う床のところでお年寄りがまたぐような行為をされるの見たことがないですか？ 白内障の方も多い。全体がぼやけて写る。それに老化っていうのは恐ろしいもので視野が狭くなってくるんですね。アイカメラなんか着けるとポイントが真ん中のほうに集中している。だから「○○さん」って横から手を出されたら、「はっ」とされるような行動を取られるようなことがあると思います。
見える世界が違ってきて、色の違う床だけで階段と思える、エレベーターに乗るときに階段をまたぐような行為が生まれる。つまりすごくイメージが違うのです。単に身体の機能が落ちたり、手が動かない、麻痺がある以外に、そういうイメージの中で暮らしているお年寄りだということを知ることがリスクマネージメントの第一歩だと思いますね。痴呆症の高齢者の行動を知らないと非常に危険なことを私たちがやってしまいます。
大事なのは職員同士のコミュニケーション
私どもの施設で業務改善検討会を開いています。介護職が２８名いて全員が出席できないのに、レジュメを作り項目を決めてやっていたのですね。でも、そういうやり方を止めたのです。例えば主任者が議案の項目作っても、現場の職員の悩み、課題とは、違ったりするんですね。もっと基本的なお年寄りと関わることで悩んでいたりするのですね。それを出してもらうということで、レジュメを作る。現場の介護職に、業務改善検討会までにまずは問題点を出してもらい、それを主任が集めてレジュメに落とすようにしました。たくさんの議案を列挙すると、会議をやったような満足感があるけれども、そうではなくて実際できるかということが大事なんです。今は項目もすごく減ってきて、「口腔ケアを２階の○○さんの場合は何時にやる」かと、誰が関わるか具体的なことになりました。そして介護職がやるのか看護職の日勤がやるのかとかいうような感じで、具体性のある場になりつつあります。
 最初は「こうやってほしい」「これを買ってほしい」という要望ばっかりでしたが、それを過ぎるとすごく具体的なことを言ってくれたりするのです。そういう意見を出し合えるような会議に変えていっております。悩む人ほど真面目にやって燃え尽きていくみたいなところがあって、ほんとに育たないといけない人が育ちにくいのではないかなと思ってしまいます。お年寄りとのコミュニケーションも非常に大事なのですけど、関わりあう職員同士のコミュニケーションもものすごく大事だと思っております。そういう時間を取るようにしています。
職員がどういうことを悩んでいるか、なかなか聞き取れなかったりする。ある日休憩を取ると、いろんな事を喋っているんですね。「だれそれさんのポータブルは…」みたいな話をしていたりするんですね。だから、休憩を取るっていうことも大切だと思っております。職員がいろんな事を考え現場で実践してくれてることをありがたく思っております。
事故は人が起こすのではなく要因がある
必ず「今これがおかしい。違うか」って話し合ったら、何かの問題が出てきます。そしたらどうしたらいいか、解決策を打ち出すことだけでも事故は減ってきますね。ちょっと立ち止まって考えるだけで随分変わると思います。新しいことをするのでなく「あの人があの部屋でこけたのはポータブルとベッドの位置が悪かったん違うんかな」などミーティングで話し合って検討しあう。それだけで事故は減ってくると思うのですね。
事故報告書で「SHELL分析」で分析していました。いろんな要因が重なって事故って起こりますよね。「この介護職やったから事故多かった」とか「誰々さんやから事故起こしたんやわ」みたいなことを言われたりするのですけど、ほんとは違うのですね。夜勤帯で独り夜勤をしていて、どこかの(居室)で誰かが呼ばれたので行っていた。他の部屋で誰かが転倒していた。ものすごく動線の長い施設の環境の中で、フロア夜勤一人の場合、どうしても行けない状況っていうのもあるのですね。
例えば「ちょっと危ないから座ってくださいよ」っていっても立ち上がられる痴呆性の方もいらっしゃる。自分の危機管理ができない方、それもやっぱりありますよね。私たちも年いったらそうかもしれない。利用者の危険回避能力の低下も事故の要因としてあると思います。
ハードの問題では車椅子のブレーキをかけていたけれども、エアーが抜けていたため「ズルっ」と動いて転倒された。車椅子のエアーが抜けていたらブレーキが、かかりにくくなりますよね。車椅子のブレーキをかけていたのだけれど、本人が外して車椅子が動いたとか。そういういろんな状況が重なって一つの事故っていうのは起こるのであって、人の問題だけでは済まされないんですね。人の問題にすると、いつまで経っても「あの人が事故起こす」ということで片づけて原因が掴めない。だから、SHELLという様式を使って事故を分析しておりました。
事故報告書はケアプランと連動を
私たち介護職ってその人の要介護度を意外と、知らないのですね。在宅は絶対ないですね。在宅サービスっていうのはその人の要介護度を知らんとサービス提供できない。施設は要介護度１でも２でも３でも４でも、とりあえずはサービスが提供されるから逆に意識されない。
私たち介護職ってその人の要介護度を意外と、知らないのですね。在宅は絶対ないですね。在宅サービスっていうのはその人の要介護度を知らんとサービス提供できない。施設は要介護度１でも２でも３でも４でも、とりあえずはサービスが提供されるから逆に意識されない。
事故報告書にも要介護度を書くように変えてきました。ひとつの表にして要介護度を書式にしてから見るようになりました。だから、案外この人は元気だと思っていても「要介護５だったんだな、なんでだろうな」と考えるのですね。痴呆性であって認知能力が低いことが要介護度に反映されえているとか、いろんなことがわかってくるっていうことで、書いてもらってよかったなと思っています。略図にしろ、ほんとに簡単な状況図ですけれど、後で見ても再現性がありますね。それを見ると思い出してきますね。だから、状況を描くっていうのは非常に大事です。
最後に具体的にケアプランとの連動が大切です。ケアプランって何か？ 何時何分にトイレ誘導みたいな、自分たちの介護の手順ばっかり書いていませんか？ ケアプランっていうのは、本当はその利用者の生活プラン、要望、「こういうことをやってほしい、このように生きたい」ことで、生き甲斐につながるものです。それをやればどういう問題があるのか？ その問題を解決する、その問題を取り除いてつなぐためにどのようなサービスを提供するかっていうのが「ケアプラン」だと思うんです。誰某が、介護職が、看護士が何をするって感じになります。安全に過ごして頂くためにはどういうことを提供させて頂くか、ケアプランに必ずこれを書くようにしております。
事故報告書も含めて記録のあり方っていうのを考え直しています。短期入所も記録のシートを全部変えました。食事、ケアプランを横に書いて、１週間分１枚に書けるようにチェック式にしました。入浴されたらチェック。この人はこういうプランがあって、それは対応できたかチェックとか。特記だけ下に小さく書くようにしました。でないと後で見ないでしょ。ところが、短期入所の記録を家族は見ます。「ご飯食べさしてもらったやろか」、「お風呂はちゃんと入れてもらったやろか」ってね。読みやすい、わかりやすいチェック式にできるところは、今後も見直していきたいと思っています。
重なる記録もたくさんありますよね。入浴チェック表、食事摂取表とか。食事摂取表に摂取量書いてあるのに、また介護日誌に何割何割と書いても無駄でしょ。もっと整理して、ほんとに大事なことを書く時間や、関われる時間を増やして、どんどん書式っていうのは変えていかれたらいいと思います。介護日誌とか看護日誌、在籍者数とかそれから(その他)の日誌、夜勤や日勤の日誌も面会者など、ひとつにまとめていったらすごく楽だし、実際ほんとに書かないといけないことだけ書くようにすればいいと思います。
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